プライマリケア

家族カンファ、事前の準備が成功への鍵

2020年9月14日 日経メディカル Online プライマリケア

 家族カンファレンスにおいて、総合診療医・家庭医はどのような役割を果たすべきでしょうか。十川医師の進め方を見ていきましょう。【家族カンファレンス前の準備】 これまでに得た情報を基に家族図(本連載「面倒くさい? 家族図は複雑症例の羅針盤」参照)を作製し、家族ライフサイクル(本連載「子育て中の長引く頭痛、原因探索だけでは不十分」の表1参照)にも配慮して、家族カンファレンスに向けた準備を進めました(図1)。療養場所や人工栄養に関して、現段階では本人の希望は分かっていません。以前より典子さん家族と同居し、現在も典子さんが介護していることから、十川医師は最期まで自宅で看る方針をゴールとして検討するに

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糖尿病患者の入院要因を予測し予防するには?

2020年9月3日 日経メディカル Online プライマリケア

糖尿病の患者数は、増加の一途(いっと)をたどっています。糖尿病の治療は食事療法・運動療法・薬物療法が3本柱であり、日々の生活の中で糖尿病の合併症予防のためにこれらの治療やセルフケアを実施していかなければなりません。教育入院でセルフケアに必要な知識や技術を獲得できたとしても、生活の中にセルフケアを取り入れて継続していくことは容易なことではありません。特に高齢者は、身体機能や認知機能などの低下が糖尿病の治療やセルフケアに様々な影響を及ぼすため、サポート体制も重要です。

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トラベル・メディスンの最重要事項って何だ?

2020年9月1日 日経メディカル Online プライマリケア

 海外渡航者からのCovid-19の陰性証明の需要が急増したことでにわかに注目されている渡航医学/旅行医学(ここからは「トラベル・メディスン」で統一)。太融寺町谷口医院(以下「谷口…

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聴診時の患者の姿勢はどう選ぶ?

2020年8月24日 日経メディカル Online プライマリケア

 今回は聴診時の姿勢についてのおさらいです。座位、臥位、左側臥位、それぞれのメリットデメリットを解説します。(3分8秒)

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面倒くさい? 家族図は複雑症例の羅針盤

2020年8月24日 日経メディカル Online プライマリケア

 その後、初期研修医である九沢医師が主治医として担当することになりました。総合診療医として、このようなケースにどう関わっていけばよいのでしょうか。九沢研修医:まだ酸素投与が必要な状態なのですが、呼吸器内科の先生も元の処方のままでよいとのことですし、退院に向けて相談します。十川指導医:そうですね。ところで、林さんはすぐに自宅に戻る方針なのですか?九沢研修医:林さんと悦子さんに相談したら、すぐに自宅に戻るとおっしゃっています。……でも、ちょっと気になるんですよね。十川指導医:どんなことが気になったのですか?九沢研修医:悦子さんが少し疲れているような……。病状説明するとしっかり聞

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【動画】聴診器のイロハ

2020年8月17日 日経メディカル Online プライマリケア

 今回からは聴診がテーマです。皆さん、それぞれ聴診器やその使い方については自分なりのこだわりを持っておられる方が多いのではないでしょうか。國松流はというと…。(4分38秒)

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「新しい“診療”様式」では収入減は必至だけど…

2020年8月5日 日経メディカル Online プライマリケア

 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の影響を受けて医療機関の在り方が問われている。診療所、病院共に収益が大きく減少し廃業を考えている医療機関もあると聞く。日経新聞は7月28日、「患者減少『コロナ前に戻らない』病院選別、質重視へ」というタイトルの特集記事を掲載した。日経メディカル Onlineでも、病院や診療所の経営悪化が報道されている(病院の経営状況、5月はより深刻に、いまだに46.5%で患者減、60%が減少の診療科も)。

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【動画】ガイドラインの本当の使い方とは?

2020年7月22日 日経メディカル Online プライマリケア

 オスラー式勉強法の最終回。今回はどのように薬を使うべきか。徳田氏はガイドラインを機械的に用いたTreat to Target、Treat by manualではなく、Treat Wiselyであれ、と説きます。(12分24秒)

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COVID-19疑い患者でのDダイマー検査がまさかの「返戻」

2020年7月15日 日経メディカル Online プライマリケア

 4月までに比べると随分とハードルが下がったとはいえ、保健所(帰国者センター)に新型コロナウイルス感染症(COVID-19)のPCR検査を認めてもらうには今も苦労することがある。最近は「臨床的に必要と考えられるなら認めます」と言ってくれる地域(や担当者)もあるが、「その程度では認められません」と言われることも依然多い。 当院がしつこくお願いしたけれどもPCRを認めてもらえず、入院してからCOVID-19陽性が判明した事例もあったことから、当院でPCR用の検体を採取させてもらえないかを保健所に直談判したのが5月中旬。意外にもあっさりとOKと言われたものの、その後、進展がなくまだ手続きをさせてもらっていない。

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病医院はレジ袋有料化の対象外、自主的な取り組みは推奨

2020年7月10日 日経メディカル Online プライマリケア

 プラスチックごみの削減を目的として、7月1日から、プラスチック製買物袋(いわゆるレジ袋)の有料化が全国一律に開始された。これは、「容器包装に係る分別収集及び再商品化の促進等に関する法律」に基づくもの。 院内処方を行っている場合や、コンタクトレンズやサプリメント、スキンケア製品を院内で販売している場合などでは、これまでレジ袋を患者に提供しているだろう。 厚生労働省医政局総務課は、2020年6月30日に「レジ袋有料化(プラスチック製買物袋有料化)について」と題する事務連絡を発出。同連絡によると、今回のレジ袋有料化の対象はあくまで「小売業に属する事業を行う事業者」であり、医療機関は対象外だ。

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高齢肺炎患者の入退院時の意思決定支援を考える

2020年7月8日 日経メディカル Online プライマリケア

肺炎は高齢になるほどその重症化率が上がり、肺炎で死亡する97%を65歳以上が占めるといわれています。重症化しやすい高齢者は、急な発症にもかかわらず、どのような医療を選択し今後どう暮らしていくかという意思決定を迫られます。今回は、緊急入院した高齢者の事例をもとに肺炎患者に必要な支援を考えてみましょう。

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遠隔診療、電話で診るか、オンラインで診るか

2020年7月7日 日経メディカル Online プライマリケア

 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)流行の影響を受けて政府はオンライン診療を推奨している。医療機関を受診すること自体が患者にとってはリスクになるわけだし、医療機関としては待合室を混雑させたくないのだから、基本的に僕は賛成だ。 だが、オンライン診療に「画面」は必要だろうか。僕の意見は「画面越しに大切な情報は伝わらない。電話の方がはるかに有用」である。

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悪名高いOTC鎮痛薬、販売継続の謎

2020年6月30日 日経メディカル Online プライマリケア

  薬剤師には言いたいことがたくさんある。 「薬剤師に言いたいこと」の3回目として今回取り上げたいのは「鎮痛薬」。過去に述べたコデインやエフェドリンも依存症患者を増産しているわけだが(関連記事:薬剤師への切なるお願い~かぜ薬編~)、鎮痛薬もそれらと同様に問題で、個人的には喫緊の課題だと思っている。 悪名高き「ブロムワレリル尿素(ブロモバレリル尿素)」の話から始めよう。まずは、実際に患者から聞いた話から。

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【動画】痛みを訴える患者の腹部診察の実際

2020年6月29日 日経メディカル Online プライマリケア

 腹痛を訴える患者の診察をどのように進めていくか、模擬患者を交えて解説します。(5分52秒)

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新型コロナで患者激減、だから医療通訳は不要でいいのか?

2020年6月16日 日経メディカル Online プライマリケア

 このコラムを開始するきっかけは僕が主催して開催した「関西の外国人医療を考える会」だった。「診察を拒否された」「たらいまわしにされた」といった外国人患者からの声が急激に増えており、また、太融寺町谷口医院(以下、谷口医院)から、病院に紹介したいと依頼しても却下されるケースが非常に多く、このままでは外国人がまともな医療を受けられなくなると考え、日本プライマリ・ケア連合学会でのセッションをきっかけにこの会を立ち上げたのだ。そして、それをPRさせてほしいと日経メディカルにお願いしたところ、「それなら連載を持ちませんか?」と言われたのが経緯だ。

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【動画】日本の薬剤の処方の現状は?

2020年4月15日 日経メディカル Online プライマリケア

 3回目は日本の抗菌薬やベンゾジアゼピン系薬剤の利用の実情などについて、世界と比較しながら解説していただいています。(13分14秒)

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【動画】電子カルテ入力補助のクラークが2人必要なワケ

2020年4月13日 日経メディカル Online プライマリケア

 みやはら耳鼻咽喉科では、電子カルテ端末が2台。入力するクラークも2人ついています。なぜクラークが2人必要なのでしょうか?(2分50秒)

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発熱患者の診療拒否で行き場のない患者が続出

2020年4月7日 日経メディカル Online プライマリケア

 COVID-19の混乱が止まらない。保健所や感染症中核病院で働かれている医療者には頭が下がる思いであるが、太融寺町谷口医院(以下、谷口医院)のようなちっぽけな診療所でも日々予期せぬ出来事が起こっている。 前回紹介したように、患者に検査を勧めても拒否されるケースが増えているし、その逆に相談センター(保健所)に検査を依頼しても「適応ではない」と断られるケースも依然少なくない。これらも問題だとは思うが、現在喫緊の最重要事項は「医療機関の診察拒否で医療不信が増大している」ことだと思う。症例から紹介しよう(ただしプライバシー確保のため若干のアレンジを加えている)。

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【動画】診察室に設置された大きなディスプレイのワケ

2020年4月6日 日経メディカル Online プライマリケア

 みやはら耳鼻咽喉科では、診察室上部に大きなディスプレイが設置されており、患者さんへの説明はすべてそちらに映し出されます。今回は、なぜそのような工夫をしておられるのか伺いました。(3分21秒)

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かかりつけ医からコロナ外来へのホットラインを

2020年3月13日 日経メディカル Online プライマリケア

 東京都医師会は3月12日に記者会見し、新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に対する基本方針を発表した。既に市中に流行していることを前提に、全ての東京都医師会員が今後、かかりつけ患者の電話相談窓口になり、必要な場合は新型コロナ外来(帰国者・接触者外来)に紹介できるルートを構築する考えを示した。

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新型コロナ感染防止のためインフル検査は回避も

2020年3月12日 日経メディカル Online プライマリケア

 厚生労働省の新型コロナウイルス感染症対策推進本部は2020年3月11日、都道府県などに対して「新型コロナウイルス感染症が疑われる者の診療に関する留意点」と題する文書を発出。これを受けて日本医師会も会員に対して対応策を求める通知を発出した。

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【動画】60歳代、男性。血痰

2020年3月9日 日経メディカル Online プライマリケア

 特発性肺線維症(IPF)経過観察中に血痰を認めた60歳代男性の症例です。今回は読影よりも、検査値を中心に診断を考えていく回となります(クイズはこちら:医師限定)。

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貧血の若年女性、検査値改善で通院終了が”ざんねん”なワケ

2020年3月9日 日経メディカル Online プライマリケア

 さて、このような場合、どのように診療を進めればよいでしょうか?まず、うっかり陥りがちな、bad practiceを見てみましょう。◎bad practiceA医師:(若年女性の貧血は症状ない程度のHbが維持できていたら、婦人科受診もしているし、治療継続の負担もあるから、継続は本人次第でいいかな)A医師:貧血ずいぶんよくなっていますよ。 森田:よかったです。薬はいつまで継続したらいいですか? A医師:受診も大変でしょうから、一度通院は終了して、貧血の症状が出たら、また受診いただくのでよいかと思います。森田:それは楽でありがたいです。 A医師:では、また困ったらご相談ください。 森田:分かりました

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【動画】要介護1の80代の女性に失語と歩行障害。鑑別は?

2020年3月6日 日経メディカル Online プライマリケア

2018年6月8日に行われた湘南鎌倉総合病院の院内合同カンファレンスの様子をノーカットでお届けします。※一部音声が聞き取り難い箇所がありますことをお詫び申し上げます。

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【動画】要介護1の80代の女性に失語と歩行障害。鑑別は?

2020年3月6日 日経メディカル Online プライマリケア

2018年6月8日に行われた湘南鎌倉総合病院の院内合同カンファレンスの様子をノーカットでお届けします。※一部音声が聞き取り難い箇所がありますことをお詫び申し上げます。

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【動画】花粉症用点鼻薬、選び方と使い方

2020年3月4日 日経メディカル Online プライマリケア

 國松流の花粉症治療、今回は点鼻薬の使い方です。鼻中隔穿孔を防ぐための指導方法についても実演していただきました。(4分59秒)

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【動画】60歳代男性。息切れ

2020年3月2日 日経メディカル Online プライマリケア

 拡張型心筋症としてフォローされており、1週間前から息切れが増悪した60歳代のケースです(クイズはこちら:医師限定)。肺炎を疑い抗菌薬を5日間投与したものの、改善が見られませんでした。(4分45秒)

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【動画】起きがけの「えほんえほん」、膿性鼻汁

2020年2月28日 日経メディカル Online プライマリケア

 今回は夜間の睡眠中には咳は出ていないのに、朝起き抜けに咳き込んで痰も出るケースを演じていただきました。この疾患の診察のポイントも実演していただいています。(3分55秒)

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【動画】花粉症治療は「クロモグリク酸から」

2020年2月26日 日経メディカル Online プライマリケア

 國松流の花粉症治療では、点眼・点鼻薬はあえて「効果が弱い」と言われるクロモグリク酸ナトリウム(インタール他)を使います。その理由とは。(5分9秒)

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誤嚥性肺炎への多職種連携ってどう始めるの?

2020年2月25日 日経メディカル Online プライマリケア

 1898年にウィリアム・オスラー卿が述べた、「肺炎は老人の友である」という言葉は、100年以上経過した至言といえます。高齢者の誤嚥性肺炎増加に伴い、抗菌薬の投与の限界と、栄養管理、リハビリテーション、口腔ケアなども含めた多職種連携の重要性が指摘されています。しかし、若手医師はどうやって多職種連携に関わればいいのでしょうか。多職種連携に積極的な十川指導医による教育の現場を見てみましょう。

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薬剤師への切なるお願い~その2、抗菌薬編~

2020年2月21日 日経メディカル Online プライマリケア

 薬剤師に言いたいことがたくさんある。 今回はその2回目でテーマは「抗菌薬」。前回(関連記事:薬剤師への切なるお願い~かぜ薬編~)述べたかぜ薬や咳止めはOTC薬であるから、薬の特徴や注意点を説明しどの薬を選択するかは薬剤師(と顧客)が決めるのに対し、抗菌薬は医師が処方を行い、薬剤師は「調剤」を担当することになる。「調剤」は広義にはその薬の説明も含まれるという考えに異論はないだろう。

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【動画】薬なしに花粉症の症状を軽減させるには

2020年2月19日 日経メディカル Online プライマリケア

 花粉症シリーズ、第2回は理論編です。40年間スギ花粉症と付き合い続ける國松氏が自身の経験も交えながら、まずは薬を使わずに症状を軽くするためのノウハウを解説します。(5分17秒)

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今後医療機関が気を付けるべきこと

2020年2月18日 日経メディカル Online プライマリケア

 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の臨床像がおおむね分かってきました。敵を知ることで戦い方も見えてきます。そのための封じ込め(時間稼ぎ)でしたから、まずは発生初期における目的に至ったと言えます。次は流行の立ち上がりに向けて、それぞれが必要な備えを取る段階になります。もはや、流行を抑止することは主たる目的ではなくなってきました(やれることはやるべきですが)。むしろ、重症化する人を減らし、とくに新型コロナウイルスに感染して死亡する人をできる限り減らすことに力を注ぐべきです。 

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【動画】活動時に続く咳

2020年2月14日 日経メディカル Online プライマリケア

 今回横井先生に演じていただいたのは、起きているときにだけ起こる発熱や鼻汁のない咳です。(2分36秒)

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【動画】患者満足度を高める花粉症治療のすすめ

2020年2月12日 日経メディカル Online プライマリケア

 今回から新シリーズです。2月に入り、いよいよスギ花粉の飛散が始まりました。花粉症の症状を訴える患者さんをどうすれば満足させられるのか。國松流の花粉症診療の質の上げ方、今回はイントロダクションです。(3分7秒)

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血糖コントロールを改善する魔法の質問

2020年2月10日 日経メディカル Online プライマリケア

 さて、このような場合、どのように診療を進めればよいでしょうか?まず、うっかり陥りがちな、bad practiceを見てみましょう。◎bad practiceA医師:(これ以上の血糖コントロールの悪化は糖尿病性ケトアシドーシス[DKA]や高浸透圧高血糖症候群[HHS]などの糖尿病急性合併症を引き起こすリスクがある。また、悪性疾患や膵疾患などの血糖コントロール悪化の原因となるような合併症がないかどうかの精査を行う必要がある。よし、血糖コントロールと精査目的で、近くの病院に入院をお願いしよう。)A医師:今日は血糖がだいぶ高いですね。このままじゃ大変なことになってしまいますよ※。とりあえず紹介状を書くので、病院に行って

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新型コロナ感染症を診る専門外来を設置へ

2020年2月4日 日経メディカル Online プライマリケア

 厚生労働省は2020年2月1日、新型コロナウイルス感染症の国内での感染拡大に対応するため、2月上旬をめどに2次医療圏で1カ所以上の「帰国者・接触者外来」を設置することを各都道府県に求める事務連絡を発出した。 帰国者・接触者外来の設置を求められた医療機関は、感染の疑いがある人物と他の患者が接触しないように動線や診察室を分け、必要な検査体制を確保し、医療従事者の十分な感染対策を行うことが求められる。

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初期研修医のオリエンテーション、何をする?

2020年1月28日 日経メディカル Online プライマリケア

どの職業でも、入職直後にビジネスマナーや職場での振る舞いといったことを学ぶオリエンテーションが用意されているものです。厚生労働省に入職した友人は、政策立案ワークショップや倫理研修の後、福祉施設や介護現場に赴き、配膳やレクリエーション、食事介助など、1週間の職業体験をしたと言っていました。被災地の自治体の視察をするといった研修もあったそうです。

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【動画】48歳男性。発熱、咳、痰、呼吸困難

2020年1月27日 日経メディカル Online プライマリケア

 太り気味で軟部組織が厚い患者さんのX線写真の読影は、通常以上に難易度が高くなります。1カ月前からの咳、痰、発熱、呼吸困難を訴えて受診された40歳代男性のケースです。(クイズはこちら:医師限定)(8分5秒)

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【動画】5歳児。呼吸困難

2020年1月24日 日経メディカル Online プライマリケア

 今回、横井先生が演じるのは来院前日から「息が苦しい」と訴える5歳児。呼気性喘鳴を示すあの疾患です。横井先生が、症状の軽重に合わせて演じ分け、治療法についても解説します。

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薬剤師への切なるお願い~かぜ薬編~

2020年1月24日 日経メディカル Online プライマリケア

 薬剤師に言いたいことがたくさんある。 といっても薬剤師と喧嘩をしたいわけではないし、研修医の頃にお世話になった薬剤師の先生たちへの恩は今も忘れていない。ベッドサイドで…

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高齢者の心不全、診察室外での一手間が大事

2020年1月14日 日経メディカル Online プライマリケア

 高齢者が心不全の悪化で外来を受診しました。初診のため、患者さんのことはよく分かりません。待合室には患者さんがたくさん待っています。このようなとき、どんなことに注意すればいいのでしょうか?

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外国人医療には英語より「やさしい日本語」?

2020年1月10日 日経メディカル Online プライマリケア

 この連載を始めるきっかけとなったのは僕が代表となって立ち上げた「関西の外国人医療を考える会」である。「門前払いされた」「電話を切られた」などと言って不本意なドクターショッピングを繰り返している外国人の話を聞き、また外国人患者を紹介しようと思ってもかなり多くの医療機関で断られてきた経験から、「もう黙っていられない!」と考えたのだ。そして、そのことを大勢の医療者に伝えたいと思い、日経メディカルに「1本記事を書かせてもらえないか」と相談したところ、「1回だけでなく連載を持ちませんか」とお話をいただきこの連載にいたったという次第である。

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【動画】4歳。睡眠時の大きないびき

2020年1月10日 日経メディカル Online プライマリケア

 今回は4歳児のいびきの鑑別です。寝付きはよく、元気な子だとのことですが…(2分24秒)

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「スクリーニング」で入退院支援の必要性を見極めよう

2020年1月10日 日経メディカル Online プライマリケア

入院患者の中から、今後の生活で何らかの支援が必要と思われる患者を抽出することを「スクリーニング」といいます。ポイントは、退院後も継続する医療を予測し、入院前の生活背景を踏まえて、入院が決まった段階でスクリーニングすること。今回は、このスクリーニングの活用について、予定入院・予定外入院を例に考えてみましょう。

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【動画】57歳男性。息切れ

2020年1月6日 日経メディカル Online プライマリケア

 3カ月前からの息切れを理由に受信された患者さんのケースです(クイズはこちら:医師限定)。近医では特発性肺線維症(IPF)と診断されていますが、胸部X線写真から皆さんはどのような疾患を考えますか?(8分53秒)

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【動画】「かぜに抗菌薬はダメ」もう一つのワケ

2019年12月18日 日経メディカル Online プライマリケア

 薬疹は避けられないものですが、一方で医師にとっても患者にとっても単なるトラブル。「薬疹によるトラブルを回避するための工夫」の2回目は「薬疹を起こしやすい患者像」がテーマです。(5分18秒)

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【動画】20歳代男性。息切れ

2019年12月9日 日経メディカル Online プライマリケア

 3日前から息切れと発熱があり、鎮咳薬、抗菌薬(レボフロキサシン)で改善しなかった症例です(クイズはこちら:医師限定)。胸部X線写真上、どこに異常があるか、お気付きでしょうか?(4分28秒)

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入退院支援の「技術」を身に付けよう!

2019年11月26日 日経メディカル Online プライマリケア

患者にとって必要な医療・看護・介護が切れ目なくつながる──。この仕組みで看護師に求められていることの1つが、住み慣れたわが家を中心とした地域で暮らし続けるための支援です。第1回では序論として、予定入院・予定外入院を例に、入退院支援の流れとポイントについて押さえていきましょう。

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患者からのクレームが絶えない診療所

2019年11月22日 日経メディカル Online プライマリケア

 前回は、患者数が少なく牧歌的とも言える開業当初の頃の思い出を述べた(関連記事:「開業直後の診療所を受診するな」に思うこと)。この頃は運営上の「赤字」を補填するため、夜間や土日に救急外来でアルバイトをせざるを得なかったが、クリニックでの診療は1人の患者に十分な時間を取ることができ、スタッフと話せる時間も長く、医師の僕だけでなく、看護師、受付スタッフみんなの満足度が高かった。

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