救急医療・集中治療

「セカンドインパクト」にご注意

2019年10月17日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 前回、ラグビーと脳震盪の話をしました。今回は、セカンドインパクト症候群を掘り下げて見たいと思います。

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ラグビーW杯、熱狂と隣り合わせの危険

2019年10月10日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

ラグビーワールドカップでラグビー熱が急上昇していますね。これまでラグビーを見たことがなかった人まで熱狂している様子を見ていると、自国開催のパワーってすごいなと思います。そして何より、このイベントの日のために努力を積み重ね、ラグビーの魅力をバンバン伝えてくる選手の皆様を尊敬する次第です。

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高齢者の「食べられない」に直面したら

2019年10月10日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

高齢者の食べられない問題に明確な答えはありません。私自身も未だに葛藤を抱え続けています。しかしこれは、医師にとって頻回に直面する、避けられない問題です。

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心肺停止で救急搬入、事前のDNAR確認は16.2%

2019年10月7日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

心肺停止で救急外来に搬入される高齢患者のうち、事前のDNAR(心肺蘇生を希望しない意思)の提示が確認された割合は16.2%に過ぎないことが報告されました。

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4歳男児。左手を痛がって動かさない

2019年10月4日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

『日経メディカル』2014年2月号に掲載された救急のクイズです。患児は4歳の男児。受診当日の20時ごろ、7歳の兄と部屋で遊んでいたときに急に泣き出しました。母親が見にいったところ、左手を痛がり、動かさなくなったため、21時に救急外来を受診しました。母親は受傷時の状況を見ておらず、兄に聞いても、よく分からないとのことでした。

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自転車操業!?公立病院再編を促すリスト

2019年10月3日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 厚生労働省が、9月26日に全国の公立病院と公的病院のうち、患者が少なかったり、周辺地域に似たような病院があったりするなどの理由から、再編や統合などを議論すべきだと判断した病院を公表しました。再編しろとも、統合しろとも言っていないのですが、それぞれの医療圏の知事には思うところがいろいろあったようです。山口県知事は「地域ごとに最適な形をさらに議論していきたい」と述べています。鳥取県知事は「福祉と結びつくなど様々な病院のあり方があるのに、それを捨象している。生きる権利を地方から奪うのか」と批判的です。

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医師が電話で「悪い知らせ」を伝えるとき

2019年10月3日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 遠方にいる家族や親族に、電話で「悪い知らせ」を伝えなければならない機会は少なくありません。特に、心肺停止状態で患者が搬送されてくる救急外来では、電話で死亡を伝えないといけない事例に遭遇します。そんな時、あなたならどのように伝えますか。

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なぜ間質性肺炎に緩和ケアが必要なのか

2019年9月26日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

間質性肺炎と聞くと、どうしたらいいのか分からない――。こう感じる方は多いのではないだろうか。今回は、なぜ間質性肺炎に緩和ケアが必要なのか、そしてなぜ緩和ケアを行うことが…

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局所麻酔薬で血液がチョコレートのように!?

2019年9月26日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 9月19日号のNEJM誌に、局所麻酔薬後のメトヘモグロビン血症が掲載されていました。

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デフィブリレータ

2019年9月16日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 解析時間とエネルギー充電時間を短縮することで、胸骨圧迫の中断時間を短くした高性能の半自動除細動器。心室細動と心室性頻拍を連続して解析するアルゴリズムを搭載することで、…

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13歳女性。左前腕から肘にかけての痛み

2019年9月13日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

『日経メディカル』2019年1月号に掲載された救急のクイズです。患者は13歳の女児。バスケットボールの試合中に、ディフェンスを避けようとしたところ相手の足に引っかかり、左腕を下にして転倒しました。直後から、左前腕から肘にかけて痛みが生じたため、救急外来を受診しました。

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「意識消失=TIA」の決めつけ、やめませんか?

2019年9月5日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 今年の夏は、暑いと言えば確かに暑いですが、昨年と比較すると過ごしやすい気がします。もはや感覚が麻痺しているからでしょうか……。 それでも、まだまだ熱中症にはなり得ますし、油断はできません。熱中症における主症状の病態は血液量減少(hypovolemia)です。しかし、未だに一過性意識消失を「一過性脳虚血発作(TIA)」と決めつけてしまう医療従事者がいることには正直驚かされます。昨年11月の薬師寺泰匡氏のコラム『バス運転手の頭部MRI義務化って意味ある?』でも記載があるように、失神の原因は脳以外である場合が大半です。

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結局、ペンタゾシン、使う? 使わない?

2019年9月5日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 前回の「ソセゴンさん」の件で、米盛病院(鹿児島市)の冨岡譲二先生から興味深いコメントをいただきました。

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57歳女性。発熱、両下肢の痛み、爪の変色。

2019年8月23日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

『日経メディカル』2019年4月号に掲載された救急のクイズです。患者は57歳の女性。生来健康でしたが、受診7日前から38℃の発熱、5日前から咳嗽が現れました。近医で経口抗菌薬のクラリスロマイシンを処方されましたが熱は下がらず、4日前から右足関節が腫れて痛むようになりました。受診当日は、左膝の周囲に痛みを伴う皮疹が出て歩けない状態。爪の変色に気付き、救急外来を受診しました。

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惰性のモニタリング、だせーじゃん?

2019年8月22日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 何にでも意味があるからやっているはずなのですが、そうでもなくなることってありますよね。惰性といいますか……。

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延命治療の回避に努めるのが医療者の役割

2019年8月19日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 救急外来など、重症患者の診療にあたる医師は、思わしくない予後や治療の中止などの難しい会話を患者家族としなくてはならない。しかし日本の医師の多くは、そのために必要な訓練を受けておらず、そのことが無益な延命治療を継続する一因と考える、帝京大学の伊藤香氏。その考えを聞いた(文中敬称略)。

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僕なりの弔い方と線香の香り

2019年8月15日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 お盆ですね。サンスクリッド語のウランバナ由来の盂蘭盆会、略してお盆。盆の上に精霊、祖先の霊に対する供物をしていたところ、盆という言葉がそのまま霊を意味するようになり、盆さんが帰ってくるとかいう言い方になりました。

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京アニ火災に思う「守秘義務」の重さ

2019年8月8日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 京都アニメーションの事件に関して、京都府警が2019年8月2日に犠牲者のうち10人の氏名を公表しました。これを受け、8月3日付の各新聞紙面に、一斉に顔写真付きで犠牲になった方の情報が載りました。公表後、府警を通じて1人の方の家族から「匿名に変更したい」との要望があったそうですが、そのまま実名で報道されています。

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「こちらの患者さん、英語しか話せません」の処方箋

2019年8月6日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 皆さん、外国語で診療した経験はありますか? 東京オリンピック、大阪万博などのイベントを控え、今後も訪日外国人数は増加が見込まれます。それに伴い、日本の医療現場でも日本語以外の言語で診療する機会が増えることが予想されます。アジア圏など、英語が使えない方の診療については別項に譲るとして、今回は多くの皆さんの“第2言語”である英語での診療について、知っているとちょっとお役に立つかもしれないTipsをご紹介したいと思います。

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「こちらの患者さん、英語しか話せません」の処方箋

2019年8月6日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 皆さん、外国語で診療した経験はありますか? 東京オリンピック、大阪万博などのイベントを控え、今後も訪日外国人数は増加が見込まれます。それに伴い、日本の医療現場でも日本語以外の言語で診療する機会が増えることが予想されます。アジア圏など、英語が使えない方の診療については別項に譲るとして、今回は多くの皆さんの“第2言語”である英語での診療について、知っているとちょっとお役に立つかもしれないTipsをご紹介したいと思います。

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火事の広範囲熱傷で再認識する臓器としての皮膚

2019年8月1日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 アニメーション会社にガソリンで放火された事件、僕はアニメが好きですし、京都アニメーションの作品の中にも大好きなものがあり、衝撃を受けています。亡くなられた方々、そしてその家族の皆様の悲しみに想いを馳せつつ、助かった人たちや、京都アニメーションがなんとか再び立ち上がっていくことを願うばかりです。

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死亡診断いつするの!? 自分なりのやり方は…

2019年7月25日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 テレビドラマなどで、医師が死亡を宣告する場面が流れることがあります。多くの場合、お話ができなくなって息を引き取ったことを確認するか、モニターが心静止となったことを確認して死亡の事実を告げるという場面になるかと思います。

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高感度トロポニン2回測定のリスク予測ツール

2019年7月19日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 救急受診患者の心筋梗塞を除外するためには、臨床症状と心電図所見に加えて、心筋トロポニンの複数回の測定が欠かせない。ドイツHamburg大学Heart CenterのJohannes T. Neumann氏らは、受診時すぐと時間を置いて再測定した高感度トロポニンIまたはTの値を用いて、心筋梗塞の確率と受診から30日以内のアウトカムを予測するツールを開発した。詳細は、NEJM誌2019年6月27日号に報告された。

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胃瘻は必要だけど「PEGの造設」には反対!

2019年7月18日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 救急と胃瘻は無縁と思われるかもしれませんが、意外と多くの方に胃瘻を導入することがあります。いずれ抜去可能だろうと思う状況(外傷で嚥下ができないけど将来的に機能改善が見込まれる場合とか)や、神経疾患で嚥下ができないけど身体はある程度元気といった状況などで導入することが多いです。

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45歳男性。自力で動けない。

2019年7月12日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

『日経メディカル』2018年8月号に掲載された救急のクイズです。患者は45歳の男性。受診の5日前から独り言が多くなり、会話が成り立たなくなっていました。歩行がふらつくため自宅内をはって移動していましたが、受診当日、ほぼ寝たきりの状態となったため、家族が救急車を呼びました。

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「70歳代女性。上腹部痛」に隠れたあの疾患

2019年7月8日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 これを書いている7月2日は、ちょうど1年の真ん中の日なのだそうです。そこで上半期を振り返ってみると、「令和」の響きに慣れてきたくらいで、大体いつもと同じような感じだったかな……くらいしか思い出せません。 私も今年40歳になり「不惑」のはずですが、こんな調子では「不不惑」ですね。40歳で惑わなくなった昔の人たちは早熟だったのですね……(遠い目)。それでも、「自分にはまだまだ伸びしろがある!」と前向きに考えて精進していきたい今日この頃です。 さて、前置きはこれくらいにして、1年のほぼ真ん中の今回は、救クリで今年上半期に経験した、特に印象的だった症例を振り返ってみます。

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救急外来に外国人がやってきた!医療通訳、どうしていますか?

2019年7月8日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 皆さん、外国人が救急外来を受診したらどうしますか? 英語なら話せるから大丈夫!と思っている方もいるかもしれません。しかし、2015年末時点での在留外国人数は約256万人であり、その国籍は約30%が中国、約20%が韓国です。つまり英語圏以外の外国籍住民が非常に多いのです。ある研究では、静岡県西部の医師の約60%が週1回以上、外国人患者を診療しているといいます。

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悶絶、尿管結石! 石は大きいほど痛いのか

2019年7月4日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 先日、ちょっと新しい美容室に行きました。髪を切ってもらいながら仕事の話をしていたら、「そういえば僕この間救急搬送してもらったんですよね……」と言ってきました。若い男性が救急搬送される場合というのは、交通事故か尿管結石の可能性が高いです。ただ交通事故であれば事故った話をするでしょうから、「もしかして尿管結石ですか?」と聞いたらビンゴでした。エスパーかと突っ込まれましたが、若い男性が搬送される理由について説明したら納得していました。

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高齢者の救急治療後は早期から嚥下障害対策を

2019年7月1日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 救急治療を受けた高齢者は、日常生活動作や認知機能が低下する場合がある。特にQOLに大きく影響する摂食・嚥下機能については、「救急治療そのもののストレスに加えて、場合によっては絶食を余儀なくされるため嚥下機能が低下してしまう」――。市立東大阪医療センター消化器外科の上田正射氏は救急治療を受けた高齢者の摂食・嚥下機能の変化について、第44回日本外科系連合学会学術集会(6月19~21日、開催地:金沢)で発表した。

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オンライン診療による緊急避妊薬処方、救急医の視点

2019年6月20日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 ER診療と産婦人科は切り離しては語れません。子宮外妊娠や、その他気づかれていない妊娠(時には墜落分娩)。妊婦の交通事故、膣裂傷、過多月経に伴う貧血。卵巣出血に卵巣捻転、珍しいところだと卵巣奇形腫に合併した辺縁系脳炎(抗NMDA受容体抗体脳炎)など、夜間帯に何らかの症状を呈したり、外傷による損傷を負ったりして受診されることは少なくありません。超緊急で産婦人科医に協力を仰いだり、ERでやれることをやっておいて翌日産婦人科外来に行ってもらったりと、対応は様々ですが、院内の産婦人科医と仲良くなっておくと診療がスムーズになります。

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DNR患者の救急搬送を要請されたら

2019年6月14日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 DNRを希望する患者でも、治療に対する希望や価値観は様々です。プライマリ・ケア医は、DNRの患者であっても、発熱などの急変時に病院での治療が適切と判断すれば搬送を依頼することがあります。これに対して救急病院側は、こうした患者が本当に搬送されるべきなのかと疑念を抱くことがあります。皆さんも経験があるのではないでしょうか。例えば、以下のような症例です。

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ストレッチャー上の患者は馬乗りで胸骨圧迫せよ

2019年6月13日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 先日、日本から面白い論文が出ました。ストレッチャーで移動中の胸骨圧迫は、ストレッチャーの横を歩きながらした方がいいのか、ストレッチャーの上で患者に馬乗りになってした方がいいのかということを調べたものです。

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救急外来での感染対策マニュアル作りに役立つチェックリストがいよいよ完成

2019年6月13日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

救急現場における感染対策の標準化に向けた動きが加速している。日本救急医学会、日本臨床救急医学会、日本感染症学会、日本環境感染学会、日本臨床微生物学会による5学会合同ワーキンググループ(救急外来部門における感染対策検討委員会、委員長:慶應義塾大学医学部救急医学教授佐々木淳一氏)は、各医療施設が救急外来部門に関する感染対策マニュアルを作成する際に活用できる「救急外来部門における感染対策チェックリスト」の作成を進めてきた。

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東京2020に向けてガイドラインが続々登場

2019年6月6日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

もし目の前に銃創患者が運ばれてきたら、患者が知らない言語を話していたら、過去に例を見ないほど熱中症患者が大量にやってきたら──。これらはいずれも2020年東京オリンピック・パラリンピックで起こり得るシチュエーションだ。こうした課題に対し、救急災害医療体制に関わる24団体により構成された「2020年東京オリンピック・パラリンピックに係る救急・災害医療体制を検討する学術連合体」(コンソーシアム)が最近矢継ぎ早に解決法を提案している。

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“救急”の受診理由、6割が「時間の都合」!?

2019年5月31日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 令和になりましたね。その前後の10連休、皆様はどのように過ごされたでしょうか。もう数週間も前のことですから、記憶が薄れているかもしれませんね。 ゴールデンウイークの救クリは年末年始と同じ体制で、院長と私とで5日間ずつ分担して連日営業しました。 概算ですが、連日50人前後の外来患者を診察し、4~5台の救急車を受け入れました。いずれの日も半数以上を発熱患者が占めていましたが、さすがにこの時期ですのでインフルエンザはほとんど見かけませんでした。それでも、一部流行している地域もあるようでしたが。

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61歳女性。脱力感、吐き気

2019年5月31日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

『日経メディカル』2016年3月号に掲載された救急のクイズです。患者は、娘夫婦とパン屋を経営している61歳の女性。いつも通りに午前6時ごろ、パンを焼くためにオーブンに火を付けていました。午前8時ごろから、吐き気と軽い頭痛を自覚。全身の力が入りにくくなり、その場に倒れ込んだため、家族が救急車を要請して救急外来を受診しました。

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「救急車を呼んでおいて搬送拒否」はありなのか

2019年5月30日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 最近、モラルハザードという言葉をよく聞きます。モラルハザードはそもそも経済の世界で言うプリンシパル=エージェント問題(依頼人=代理人問題)です。他人(代理人)の行動が観察されないことから生じる諸問題を指します。情報の非対称性がある状況で、代理人が何らかの隠された行動を起こし、資源配分が妨げられる現象をモラルハザードと呼ぶのです。

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交通外傷の診断書はどう書く?

2019年5月29日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

25歳男性。乗用車運転中に交差点内で右折してきた対向車と衝突。病院へ救急搬送され、精査の結果、外傷性頸部症候群・胸部打撲傷・右前腕打撲傷・左膝関節打撲傷と診断された。

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化学療法と緩和ケアは患者さんを支える両輪

2019年5月20日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

血液疾患の終末期を考える中で、全ての疾患の診療において必要な、“Hope for the best, and prepare for the worst”(最善を期待し最悪に備える) に基づいた、アドバンス・ケア・プランニング(AC…

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21歳男性。感電

2019年5月10日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

『日経メディカル』2018年4月号に掲載された救急のクイズです。患者は21歳の男性。仕事で電柱の上で作業中、背部にあった高圧電流の電線に接触。泡を噴いて30秒程度痙攣し、命綱でぶら下がった状態でいるところを同僚が救出して、救急車で来院しました。身体診察では、背部と左膝部にII度+III度の熱傷が確認されました。

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キット発売で進む「腹部開放管理」の標準化

2019年5月9日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

腹部外傷患者や急性腹症の患者では、腹腔内圧亢進を防いだり、再開腹が予測されるため、閉腹せずに管理することがある。欧米で広く使われているキットが今年2月に発売、3月に保険収載されたことで、腹部開放管理の手技の標準化が進みそうだ。 

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集中治療後症候群(PICS)を知ってますか?

2019年5月9日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 PICSってご存じですか──。重症敗血症を始めとして様々な疾患により集中治療を受ける患者に起こるのが集中治療後症候群。

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連休中の戦い~出口問題からセファゾリンまで

2019年5月9日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 夢のような10連休が終わりました。みなさま、夢から覚めましたか? 連休中の救急科は、毎日が出口問題との戦いで、なかなか大変な状況でしたが、何とか乗り切ることができました。救急医療が成り立つためには、やはり多くの業種が存続していなければならないんだということを強く感じる日々でした。

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ゴールデンウイークは何が「ゴールデン」なのか

2019年5月2日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 みなさま、令和元年おめでとうございます。改元の日がちょうど連休の間になったことで、空前の10連休が出来上がりました。それはそれで、おめでとうございます。まぁ僕らには全く関係のない話です。

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76歳女性の大球性貧血と血小板減少、鑑別は?

2019年4月30日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

症例は、76歳の女性です。主訴は、倦怠感です。現病歴です。心臓血管外科の手術を10年前に施行され、その後、葉山ハートセンターの循環器科定期受診中です。1カ月前から食欲低下、10日前から体調不良、前日から倦怠感、気分不快、めまいを認め、受診されました。

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90歳女性。内視鏡検査中の急な心停止

2019年4月26日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

『日経メディカル』2018年7月号に掲載された救急のクイズです。患者は90歳の女性。胃瘻造設を受け、病室に戻った2時間後に吐血したため、上部消化管内視鏡による検査を行いました。胃瘻周囲からの出血は既に止まっていることが確認できましたが、内視鏡検査の終了間際に、急に心停止したため、救急外来に搬入されました。

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左足趾の潰瘍・疼痛で96歳女性が車いすで来院

2019年4月25日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

救急の現場で、皆さんは写真のような足趾を診た経験はあるでしょうか? また、ご自身であればどのように対応するでしょうか?

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救急ロスタイムを防げ―現場離脱を阻むもの―

2019年4月25日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

 毎月、泉州地域メディカルコントロール協議会検証会議なる会議に参加しています。これは、地域の救急隊の活動を、医師が後ろ向きに検証していくというものです。二次医療圏の救急医療に携わる医師と、圏内の消防署に務める救急救命士が集まり、心停止患者や重症外傷、特定行為が行われるような低血糖やショック症例、脳卒中や急性冠症候群の現場活動や搬送先選定、処置について、適切であったかどうかを評価していきます。機転を利かせたことにより、患者予後向上につながったと考えられるものや、改善が望まれるものについては、具体的にみんなで共有して意見を出し合い、今後に生かします。

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重篤外傷患者の治療や家族への接し方で悩んだら

2019年4月22日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

外傷患者が重篤もしくは不幸にも亡くなってしまったとき、治療や家族への接し方などで悩むことはがありませんか? 例えば以下の症例です。

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「暴れる患者」に対応する方法

2019年4月22日 日経メディカル Online 救急医療・集中治療

前回は、「暴れる患者」がただの暴れん坊なのか、背景に疾患やせん妄などがないかを見極めることが必要だと説明しました。暴力や興奮状態が、器質的な異常や治療可能な原因によるものの場合は、原因疾患への介入が第一であることは言うまでもありません。その上で、自分や周囲の安全も守らなくてはいけません。今回は、「暴れる患者」または危害を加えそうな患者を目の前にしたときに取るべき対応をみていきましょう。

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